imgHeader01

Contactformulier

Wij wijzen u er op dat het ons niet is toegestaan via dit medium informatie te verstrekken waarin medische gegevens zijn verwerkt. De Tjongerschans is gehouden aan de richtlijnen vanuit Wet Bescherming Persoonsgegevens.

Wij verzoeken u medisch gerelateerde vragen, het maken en/of verzetten van een afspraak, inzage in uw dossier, etc.., telefonisch te richten aan de polikliniek van het betreffende specialisme. U kunt hiervoor bellen met 0513-685 685.

Formulier

Naam*
Geboortedatum*
Adres
Postcode + woonplaats
Telefoonnummer
Betreft (bv specialisme/polikliniek):*
Vraag/opmerking*
Hoe wilt u dat wij contact opnemen
Vul hier niets in a.u.b.
Om deze website optimaal te laten functioneren gebruiken wij cookies. Voor meer informatie zie ons cookiebeleid.