Klachtenformulier

A) Gegevens indiener
De heer/mevrouw*
Voorletters*
Achternaam*
Geboortedatum*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnnummer*
Bent u zelf patiënt?*
Gaat de patiënt akkoord met het indienen van deze klacht?*
------------------------------------------------------------------------------------------------
B) Gegevens patiënt
Heeft u uw eigen gegevens bij A al ingevuld? Ga dan verder met C
De heer/mevrouw (patiënt)
Voorletters (patiënt)
Achternaam (patiënt)
Geboortedatum (patiënt)
Adres (patiënt)
Postcode/Woonplaats (patiënt)
------------------------------------------------------------------------------------------------
C) Gegevens klacht
Op welke afdeling heeft de klacht betrekking?*
Datum of periode waarop de klacht betrekking heeft
Omschrijving van de klacht/het probleem*
Vul hier niets in a.u.b.