Aanvraag persoonsgegevens

Als patiënt van Tjongerschans kunt u gebruik maken van uw wettelijke rechten om uw persoonsgegevens in te zien, te wijzigen, aan te vullen of te verwijderen. Veel van uw gegevens kunt u inzien via uw eigen persoonlijke omgeving Mijntjongerschans.nl

Volstaat dit niet? Bijvoorbeeld omdat u gegevens wilt wijzigen of omdat bepaalde gegevens niet worden weergegeven in Mijntjongerschans.nl Dan kunt u onderstaand formulier invullen. Eventuele kopieën van uw medisch dossier worden u per post toegezonden.

Tjongerschans mag bij wet uw gegevens voor een periode van 20 jaar bewaren. Het is dus niet mogelijk om gegevens op te vragen die ouder dan 20 jaar zijn.

 

Formulier persoonsgegevens

De aanvraag betreft de persoonsgegevens van:
Voornaam:*
Achternaam:*
Geboortedatum*
Straatnaam (+ huisnummer):*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer overdag:*
De aanvraag betreft het volgende verzoek:*
Voeg hieronder een specificatie toe van te wijzigen gegevens:*
Voeg hieronder uw motivatie toe;*
Binnen uiterlijk één maand na ontvangst van uw aanvraag ontvangt u bericht of er wel/niet aan uw verzoek kan worden voldaan, dan ontvangt u hierover bericht met de reden van afwijzing van uw verzoek. Uitzondering Wilt u gebruik maken van het recht op het verwijderen van uw gegevens, dan ontvangt u uiterlijk na 3 maanden een reactie.
De aanvraag betreft het volgende dossier:*
Specialisme/afdeling:*
Over de periode*
van:*
tot:*
Reden van de aanvraag:*
Identificatie
Laatste 4 cijfers BSN (nummer):*
Laatste 4 cijfers van uw legitimatiebewijs:*
Geef hieronder uw legitimatiebewijs aan*
Datum verzoek*
Vul hier niets in a.u.b.