Formulier persoonsgegevens Persoonsgegevens aanvrager * verplicht veld Voornaam* Achternaam* Geboortedatum* Straatnaam + huisnummer* Postcode* Woonplaats* Telefoonnummer overdag* E-mail* Handtekening patiënt in het geval deze iemand anders machtigt Naam gemachtigde Adres gemachtigde Telefoonnummer gemachtigde Wat wilt u aanvragen?* Kopie van het medisch dossier. Rectificatie. De persoonsgegevens zoals die bij Tjongerschans bekend zijn, moeten worden gerectificeerd, aangevuld, verwijderd en/of afgeschermd. Geef aan welke gegevens u wilt wijzigen Geef een motivatie Binnen één maand na ontvangst van uw aanvraag ontvangt u bericht of we aan uw verzoek kunnen voldoen. Zo niet, dan geven we ook aan waarom dat niet kan. Uitzondering: wilt u gebruikmaken van het recht op het verwijderen van uw gegevens, dan ontvangt u na uiterlijk drie maanden een reactie. De kopie betreft het volgende dossier* Medisch dossier Verpleegkundig dossier Specialisme/afdeling* van* wijzig tot* wijzig Reden van de aanvraag* Second opinion Afhandeling letselschade Anders Identificatie Laatste 4 cijfers BSN (nummer)* Laatste 4 cijfers van uw legitimatiebewijs* Soort legitimatiebewijs* Paspoort Rijbewijs Identiteitsbewijs Datum verzoek* wijzig * deze velden moet u verplicht invullen. Vul hier niets in a.u.b. verzend
