Klachtenformulier

A) Gegevens indiener
Vul hieronder uw gegevens en uw klacht in en klik daarna op de button 'Volgende'. Op de volgende pagina controleert u uw gegevens en klikt u onderaan op 'Verzend' om uw gegevens naar de ombudsfunctionaris te versturen.
Aanhef*
Voorletters*
Achternaam*
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnnummer*
Bent u zelf patiënt?*
Gaat de patiënt akkoord met het indienen van deze klacht?*
B) Gegevens patiënt
Heeft u bij A uw eigen gegevens ingevuld? Ga dan verder met C.
Aanhef (patiënt)
Voorletters (patiënt)
Achternaam (patiënt)
Geboortedatum (dd-mm-jjjj) (patiënt)
Adres (patiënt)
Postcode/Woonplaats (patiënt)
C) Gegevens klacht
Op welke afdeling heeft de klacht betrekking?*
Datum of periode waarop de klacht betrekking heeft
Omschrijving van de klacht.*
Vul hier niets in a.u.b.