Klachtenformulier A) Gegevens indiener Vul hieronder uw gegevens en uw klacht in en klik daarna op de button 'Volgende'. Op de volgende pagina controleert u uw gegevens en klikt u onderaan op 'Verzend' om uw gegevens naar de ombudsfunctionaris te versturen. De gegevens die u middels het klachtenformulier invult, behandelen wij vertrouwelijk en conform ons privacybeleid. Aanhef* Mevrouw De heer Voorletters* Achternaam* Geboortedatum (dd-mm-jjjj)* wijzig Adres* Postcode* Woonplaats* Telefoonnnummer* E-mailadres* Bent u zelf patiënt?* ja nee Gaat de patiënt akkoord met het indienen van deze klacht?* ja nee B) Gegevens patiënt Heeft u bij A uw eigen gegevens ingevuld? Ga dan verder met C. Aanhef (patiënt) Mevrouw De heer Voorletters (patiënt) Achternaam (patiënt) Geboortedatum (dd-mm-jjjj) (patiënt) wijzig Adres (patiënt) Postcode/Woonplaats (patiënt) C) Gegevens klacht Op welke afdeling heeft de klacht betrekking?* Datum of periode waarop de klacht betrekking heeft Omschrijving van de klacht.* De gegevens die u middels het klachtenformulier invult behandelen wij vertrouwelijk en conform ons privacybeleid. Vul hier niets in a.u.b. volgende
